指南概述

• 制定目的：为泌尿生殖系创伤（含医源性创伤）提供标准化诊疗建议，保护器官功能，减少并发症及死亡事件
• 适用人群：参与泌尿生殖系创伤诊疗的泌尿科医师、急诊医师、普外科医师、创伤外科医师、全科医师
• 覆盖领域：肾与输尿管创伤、膀胱创伤、尿道创伤、生殖器创伤

肾与输尿管创伤

肾创伤基础信息

• 损伤机制：日本地区最常见病因为交通事故，其次为坠落、运动相关损伤；以钝性损伤为主，贯通伤少见；医源性肾创伤发生率1.8%~15%，血管损伤最常见，多由经皮肾造瘘、碎石术等操作导致
• 流行病学：发病率约2.06例/10万人年，男性占72%74.2%，中位年龄4143岁；儿童严重肾创伤发生率更高，青少年运动相关肾创伤发生率约6.9例/百万人年，滑雪、单板滑雪、骑行风险高于接触类运动
• 合并伤：合并其他器官损伤比例26%~91%，常见为肝、脾、颅脑、胸部损伤及骨盆、肢体骨折；运动相关肾创伤合并其他器官损伤少见；肾创伤本身极少致死，死亡多由颅脑、胸腹部损伤或骨盆骨折导致，需多学科协作诊疗
• 分类：日本常用日本创伤外科学会（JAST）2008版分类，欧美常用美国创伤外科协会（AAST）1989/2018版分类，二者均与治疗结局相关，可用于指导治疗方案选择

肾创伤诊疗

• 诊断要点
  • 临床评估：需采集创伤史、基础病史，行体格检查，关注血流动力学、尿液检查结果；血流动力学状态对后续检查及治疗方案制定至关重要，收缩压≤90mmHg为临界值，儿童该指标参考意义稍低；血尿（肉眼/镜下）为常见表现，但存在假阴性、假阳性，血尿程度与损伤严重程度无相关性
  • 影像学检查：增强CT为核心检查手段，平扫+增强CT（动脉晚期/皮髓质期、肾实质期、排泄期，必要时加做延迟期）可评估肾、输尿管、膀胱、尿道及其他器官损伤情况，是制定治疗策略的必要检查；超声不用于初始治疗决策，可用于无辐射暴露的随访
• 治疗
  • 非手术治疗（NOM）：血流动力学稳定的所有患者（含儿童），无论损伤程度、原因，均首选NOM；合并其他腹腔器官损伤、严重肾创伤患者NOM失败风险高，需谨慎管理；需警惕尿外渗、高血压、迟发性出血、肾功能不全、肾感染等并发症
  • 尿外渗处理：无其他器官、血管损伤且血流动力学稳定者，早期可期待自行吸收；若持续存在发热、腹痛等临床症状，需根据CT结果引流尿外渗，可选择输尿管支架置入或经皮引流，需结合患者情况评估两种术式利弊
  • 经导管动脉栓塞术（TAE）：适用于血流动力学稳定，增强CT提示造影剂外渗、深肾损伤和/或厚血肿患者；再出血患者优先尝试TAE；并发症发生率低，主要为肾功能不全，多可自行缓解
  • 手术治疗（OM）：适应证包括持续血流动力学不稳定、AAST V级血管损伤或贯通伤、NOM（含TAE）后血流动力学仍不稳定、肾盂输尿管连接部断裂；因其他腹腔器官损伤行急诊剖腹探查时，搏动性和/或扩张性肾周血肿为肾探查指征
  • 手术原则：出血患者优先尝试保肾技术（肾缝合、部分肾切除术、大网膜覆盖等），无法止血时行肾切除术；肾盂输尿管连接部断裂患者，血流动力学稳定者首选即时修复；手术死亡率0%~29%，并发症发生率10%~76%，常见并发症为尿路感染、肾衰竭、尿外渗、出血、尿囊肿、肾周脓肿
• 儿童肾创伤管理：儿童肾周解剖结构更脆弱，损伤程度重于成人，但钝性损伤仍占多数，以AAST I~III级为主；即使是AAST IV/V级严重损伤，NOM成功率仍较高；血流动力学稳定的持续或迟发性出血患者，强烈推荐NOM（含TAE）
• 接诊医院要求：需具备开展TAE、尿外渗引流、肾创伤手术的能力，同时可处理颅脑、胸、腹部损伤相关并发症
• 转运要求：初始复苏后一般情况稳定、转诊医院无治疗条件、接收医院可提供适宜治疗、有医护人员陪同转运、提前向接收医院提供患者信息

输尿管创伤

• 诊断：多数为医源性损伤，术中易漏诊，术中膀胱镜检查可明确损伤；术后出现腹痛/腰痛、呕吐、发热、血肌酐升高需警惕输尿管损伤；超声、CT可辅助诊断；外源性创伤导致的输尿管损伤可出现肉眼/镜下血尿，因其他腹部损伤行剖腹探查时需考虑输尿管损伤可能
• 治疗：术中确诊的输尿管损伤需立即修复；术后确诊者初始治疗可选输尿管支架置入、肾造瘘或修复手术，输尿管未自行愈合者推荐延迟修复；重建术式包括输尿管-输尿管吻合、输尿管膀胱再植（必要时联合Boari瓣或腰大肌悬吊）、肾盂成形术；广泛损伤可考虑回肠代输尿管或自体肾移植；肾功能差、感染控制不佳者可行肾切除术

膀胱创伤

• 损伤机制：分为医源性、非医源性两类；医源性损伤包括开放性/腹腔镜腹部手术导致的外源性损伤、经尿道手术导致的内源性损伤；非医源性损伤包括钝性损伤、贯通伤；按损伤部位分为腹膜内破裂、腹膜外破裂、腹膜内外联合破裂，是制定管理策略的重要依据
• 合并伤：钝性膀胱创伤多合并骨盆骨折、尿道创伤；贯通性膀胱创伤多合并小肠、结肠、直肠贯通伤；剖宫产、子宫切除术等盆腔手术导致的医源性膀胱创伤最常见并发症为输尿管损伤
• 诊断：肉眼血尿为最常见临床表现，钝性/贯通伤患者同时存在肉眼血尿和骨盆骨折时，需强制行膀胱造影；逆行膀胱造影、CT膀胱造影均有较高的灵敏度和特异度，CT膀胱造影需逆行注入稀释造影剂；怀疑医源性膀胱创伤时，术中膀胱镜检查可辅助诊断
• 治疗
  • 保守治疗：无并发症的钝性/医源性腹膜外破裂，可选择保守治疗（留置尿道导管）；腹膜内破裂原则上需手术治疗，少数情况保守治疗也可成功；保守治疗患者需行膀胱造影确认损伤愈合，损伤后4周仍存在尿外渗需考虑手术治疗
  • 手术治疗：腹膜内破裂原则上推荐手术，避免腹腔内尿外渗导致致命性腹膜炎、脓毒症或尿毒症；贯通伤需手术探查合并伤；腹膜外破裂合并以下情况需手术修复：膀胱颈损伤、膀胱内存在骨碎片等异物、怀疑合并其他器官并发症、需行骨盆骨折内固定

尿道创伤

• 损伤机制：分为外源性、医源性两类；外源性创伤多由交通事故、工业事故导致，好发于50岁以下年轻成人；医源性创伤多由尿道导管置入、长期留置导管、经尿道手术等尿道操作导致，好发于老年人群；两类创伤均以男性多见
• 诊断：典型体征包括尿道外口流血、肉眼血尿、排尿困难或尿潴留、膀胱充盈、会阴“蝶形”血肿；尿道导管置入困难时需怀疑尿道创伤；逆行尿道造影为诊断金标准
• 初始管理
  • 骨盆骨折合并不稳定血流动力学：可省略逆行尿道造影，由经验丰富医师尝试单次尿道导管置入，置管失败则行耻骨上膀胱造瘘（SPC）
  • 骨盆骨折合并稳定血流动力学：先完善逆行尿道造影，存在造影剂外渗时，可选择SPC或尿道导管置入（一期对接）引流尿液
  • 骑跨伤导致的尿道创伤：初始管理推荐SPC置入，不推荐一期对接
  • 医源性尿道创伤：推荐留置尿道导管或耻骨上膀胱造瘘
  • 贯通性尿道创伤：推荐立即修复
• 并发症：尿道狭窄为医源性、外源性尿道创伤（尤其是骑跨伤、骨盆骨折导致的钝性创伤）的主要并发症；骨盆骨折尿道损伤（PFUI）还可出现尿失禁、勃起功能障碍；女性尿道创伤少见，并发症与男性存在差异；儿童患者需关注心理问题、性功能障碍等长期影响
• 创伤后尿道狭窄治疗
  • 经尿道手术术后再狭窄发生率高，仅适用于非创伤性、未接受过治疗的短段单发球部尿道狭窄
  • 经尿道术后复发性狭窄无标准预防方案，不适合或不愿接受尿道成形术的患者，可尝试间歇自我尿道扩张预防复发
  • 可行尿道成形术的患者不推荐使用尿道支架
  • 吻合尿道成形术为创伤性球部、膜部尿道狭窄的标准术式
  • PFUI患者延迟尿道成形术前可评估海绵体动脉血流情况
  • 球部尿道狭窄合并轻度海绵体纤维化患者，可考虑保留海绵体血流的尿道成形术
  • 替代尿道成形术适用于任意长度的阴茎/阴茎球部狭窄、长度＞2cm的球部尿道狭窄，颊黏膜移植物为首选组织材料
  • 尿道成形术前需保证足够的尿道休息时间
  • 良性前列腺增生手术导致的球膜部狭窄患者，术前需告知术后尿失禁风险

生殖器创伤

阴茎骨折

• 诊断：典型临床表现包括受伤时出现撕裂/断裂声、疼痛、阴茎勃起突然消退无法继续性行为、局部变色肿胀、血肿导致阴茎弯曲；合并尿道外口出血、肉眼血尿、排尿症状、排尿痛时需怀疑合并尿道损伤；临床表现无法确诊时，超声或磁共振成像（MRI）可辅助诊断
• 治疗：确诊后需使用可吸收缝线修补断裂的白膜；术后并发症包括修补部位结节、阴茎弯曲、勃起功能障碍

睾丸破裂

• 诊断：钝性创伤导致的睾丸破裂可出现阴囊肿胀、压痛，但无特异性，无法仅依靠临床表现确诊；超声为首选检查，典型表现为白膜连续性中断、实质回声不均，彩色多普勒/超声造影、MRI也可辅助诊断；超声对贯通性阴囊创伤诊断价值有限
• 治疗：钝性创伤导致的睾丸破裂推荐早期手术探查，避免缺血或感染导致睾丸萎缩，尽可能行清创+白膜修补，白膜无法闭合时可使用鞘膜瓣或移植物，无法修补时行单纯睾丸切除术；贯通性创伤需开放探查明确损伤范围、冲洗伤口、控制出血，白膜损伤者需切除坏死组织后修补

阴茎离断

• 治疗：离断阴茎有活力时优先考虑再植，无血管吻合的简单再植术后皮肤、龟头坏死等并发症发生率高，尽可能选择显微外科血管吻合再植；建议在可由泌尿科医师、急诊医师、显微外科医师、精神科医师协作的医疗机构诊疗；离断阴茎保存不当等不具备再植条件时，行残端闭合术